Acompanhamento Terapêutico On-line (AT-On): Uma Terapia Sem Fronteiras, a Distância?

Acompanhamento Terapêutico On-line (AT-On): Uma Terapia Sem Fronteiras, a Distância? Neste pequeno artigo abordarei a temática do Acompanhamento Terapêutico On-line (AT-On), pensado como uma forma de “Terapia Sem Fronteiras” (TSF). Para criar essa reflexão vou tomar como base um breve resgate histórico, diretrizes normativas (leis, resoluções), pesquisas científicas, experiência clínica Ler mais…

A Clínica do Acompanhamento Terapêutico (AT): Os Acompanhantes Terapêuticos Na Terapia Sem Fronteiras

A Clínica do Acompanhamento Terapêutico (AT): Os Acompanhantes Terapêuticos Na Terapia Sem Fronteiras   Resumo: este artigo apresenta reflexões muito rápidas sobre o Acompanhamento Terapêutico, abarcando uma definição operacional, o espaço de intervenção, a competência para exercer o AT e a legislação aplicável. Palavras-chave: Acompanhamento Terapêutico, clínica, legislação.   A Clínica do Acompanhamento Ler mais…

A clínica do Acompanhamento Terapêutico (AT)

O Acompanhamento Terapêutico (AT) é uma atividade realizada há mais de 50 anos em espaço não restrito ao consultório. O AT tem como um dos seus objetivos fazer com que o paciente possa aumentar sua participação na tomada de atitude perante a sua vida, exercitando outras formas de lidar consigo no/com o seu contexto e grupo social.

Essa prática, em sua modalidade clínica, mostra-se como uma forma de dar contingência às manifestações do paciente (em muitos casos também da família e/ou outros grupos) que de alguma forma encontra-se em dificuldade para agir frente aos acontecimentos da vida cotidiana. Importante frisar que o AT poder ser realizado tanto na sua forma individual, quanto em grupo.

No Acompanhamento Terapêutico, o tratamento dá-se no espaço no qual o paciente encontra-se, seja ele qual for. Ou seja, a intervenção pode ocorrer, por exemplo: na casa, na escola, no clube, no cinema, no shopping, no sítio, nas caminhadas pelas ruas, nas festas, nos shows, etc.

Nesse tipo de intervenção o sujeito é percebido como um membro ativo que juntamente com o terapeuta irá redesenhar o seu fazer cotidiano, desenvolvendo estratégias para modificar algumas dificuldades, além de efetivar o tratamento de determinadas patologias e realizar a prevenção de outras.

O Acompanhamento Terapêutico é utilizado para qualquer pessoa que precise de uma companhia especializada fora do consultório, hospital, clínica ou outra instituição.
Conforme nossa experiência clínica, é muito variada a população que vem se beneficiando dessa prática, tais como: idosos, crianças, sujeitos com algum tipo de fobia (social, medo de dirigir), pessoas com esquizofrenia, autismo, depressão, pânico, crises de ansiedade, acidentados, entre outros.
Infelizmente, ainda não há regulamentação da profissão de acompanhante terapêutico (at) no Brasil.
Ainda, conforme o inciso XXXIX do artigo 5 da Constituição Federal do Brasil (CF/1988) não há crime sem lei anterior que o defina, nem pena sem prévia cominação legal e no inciso XIII, do mesmo artigo, é expresso que é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer. E mais, em 2013, o ministro Gilmar Mendes, do Supremo Tribunal Federal (STF), afirmou que compete à União legislar sobre as condições para o exercício das profissões (Recurso Extraordinário 753475).
Assim, como até hoje ainda não foi criada Lei Federal que regule o exercício profissional do Acompanhamento Terapêutico no Brasil, qualquer profissional que tenha formação, capacitação técnica e siga a legislação vigente pode exercer essa prática, assim como ocorre com a Acupuntura, a Psicanálise, a Psicoterapia, a Homeopatia, o Biofeedback, o Coaching, a Hipnose, o Pilates, etc.

Reconhecimento normativo do Acompanhamento Terapêutico

Em 12 de maio de 2014, o Estado do Rio Grande do Sul (RS, Brasil), deu mais um passo fundamental e histórico no reconhecimento normativo do Acompanhamento Terapêutico (AT) e de uma política pública de intervenção ampliada de promoção de saúde.

A Secretaria da Saúde, através da Comissão Intergestores Bipartite/RS, aprovou a resolução nº 233/14 – CIB/RS, a qual institui, dentro da Política Estadual de Saúde Mental, o incentivo financeiro para contratação de profissional de saúde que desenvolva a função de acompanhante terapêutico (at) nas equipes de atenção básica, em unidades básicas de saúde e/ou estratégias de saúde da família.
Conforme a referida resolução, o Acompanhamento Terapêutico é pensado como uma estratégia de cuidado em saúde mental que visa promover a autonomia, a inserção social e uma melhora na organização subjetiva do usuário, através do acompanhamento dele na ampliação de sua circulação e na apropriação dos espaços públicos e privados.
No que diz respeito aos profissionais de saúde, a resolução informa que os acompanhantes terapêuticos poderão ser de nível superior (ex.: psicólogos, assistentes sociais, professores de educação física, fisioterapeutas, enfermeiros, etc.) ou ainda de nível médio (ex.: agentes comunitários, técnicos de enfermagem, etc.).
A resolução nº 233/14 – CIB/RS deixa explícito o incentivo financeiro para contratação de acompanhante terapêutico na atenção básica, que será de R$ 1.200,00 mensais por profissional.
Do ponto de vista do tempo de trabalho, ficou estipulado que os profissionais de nível médio devem desenvolver uma carga horária de 30 horas semanais. Já os profissionais de nível superior, 20 horas semanais.
A norma também trata da experiência básica para o exercício da função. O acompanhante terapêutico deverá ter experiência comprovada de 1 ano em serviços territoriais de saúde. Além de ser supervisionado por um profissional de nível superior com experiência em saúde mental, pertencente à rede do município.
Conforme a diretriz normativa, o at também deve participar das reuniões de equipe da atenção básica, dos territórios no qual residem os usuários acompanhados. E, por fim, nortear a sua prática de trabalho, a partir do plano terapêutico singular do usuário, entendido como o conjunto de atos assistenciais planejados e ofertados para uma situação específica de um usuário e de sua rede de apoio social e afetiva visando à construção de projetos de vida.
Ademais, a resolução elenca os critérios para a avaliação dos projetos técnicos para a inserção da função de Acompanhamento Terapêutico nos municípios do Estado do Rio Grande do Sul.
Em resumo, a partir de 2014, podemos afirmar que o Acompanhamento Terapêutico passou a ter uma orientação mais clara, do ponto de vista normativo (por meio de resolução), da sua remuneração, carga horária de trabalho semanal, experiência básica para contratação e atividades básicas a desenvolver na área da saúde. Resta saber se o Poder Legislativo se sentirá provocado para criar leis (de âmbito nacional) que reconheçam e apliquem o AT de forma muito ampla em toda a rede de saúde pública e privada. Além disso, é momento mais do que oportuno (para não dizer tardio) para os Conselhos Federais dos profissionais da saúde criarem resoluções que respaldem a função de at dos respectivos profissionais registrados. Qual será o primeiro desses Conselhos a criar uma resolução do AT? Será um corporativista (da defesa de atos privativos, da relação de poder) ou algum que pense um AT ético, ampliado, múltiplo, transdisciplinar? Por fim, seguiremos atentos e, porque não dizer, participando/criando os próximos movimentos desse jogo de xadrez chamado o universo da regulamentação do Acompanhamento Terapêutico. Aguardem as próximas notícias…
Leia a íntegra da resolução nº 233/14 – CIB/RS clicando aqui (arquivo em formato PDF) e promova a inserção do Acompanhamento Terapêutico no seu município.
Veja desde quando estamos apontando o problema da inércia da regulamentação do AT:

Veja o setor de legislação do Site AT clicando aqui.
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Reflexões sobre a Esquizofrenia


A esquizofrenia é caracterizada por vários sintomas, como, por exemplo, alterações dos pensamentos (ex.: confusão entre estar sonhando ou não), alucinações (ex.: escutar, sentir, ver elementos que outras pessoas não percebem), delírios (ex.: criar histórias fantásticas para explicar alucinações). Além disso, pode ocorrer o que os psicólogos chamam de “embotamento emocional”, com isso o esquizofrênico vai desenvolvendo dificuldades nos contatos sociais; alguns chegam a viver isolados (nos seus quartos), mesmo quando moram na casa dos seus familiares.

Pesquisas científicas indicam que a esquizofrenia pode atingir até 1% da população mundial. No Brasil estima-se que há em torno de 1,6 milhão de esquizofrênicos. Esse transtorno manifesta-se igualmente em homens e mulheres; a diferença é que nos homens tende a ser mais cedo (em torno dos 20 e 25 anos) e nas mulheres entre os 25 e 30 anos de idade. Vale destacar que a esquizofrenia também pode iniciar na infância e após os 30 anos de idade. Quanto mais cedo ocorre o início do transtorno, pior pode ser prognóstico, principalmente ser o paciente sofrer uma crise psicológica antes de conseguir organizar, de forma importante, a sua vida afetiva, conjugal, educacional, profissional, etc.
Podemos dividir os sintomas da esquizofrenia em positivos e negativos:

  • Sintomas positivos – funções psicológicas que não deveriam se manifestar, mas surgem e atrapalham a vida do paciente esquizofrênico (ex.: alucinações, delírios, maneirismos).
  • Sintomas negativos – funções psicológicas que deveriam se manifestar, mas que no esquizofrênico estão ausentes ou seriamente prejudicadas (ex.: ânimo, organização do pensamento, comportamentos adequados a situações sociais).

Existem várias teorias que tentam explicar o desencadear da esquizofrenia (ex.: teoria psicológica, bioquímica, viral, fluxo sanguíneo cerebral, estresse, biológica molecular, genética, uso das drogas, nutricional, social). Mas ainda não há uma teoria que explique clara e definitivamente, do ponto de vista científico, o que causa a esquizofrenia.
Ainda hoje não existe uma cura definitiva para a esquizofrenia. O que existe são terapias que têm como objetivo diminuir o desconforto do paciente (e das pessoas que convivem com os mesmos), reduzindo as alucinações, aumentando o contato social, auxiliando no processo educacional, etc. Tipos de terapias para esquizofrenia são:

  • Acompanhamento Terapêutico (AT) – uso de espaços (ex.: rua, shopping, cinema, teatro) para fazer com que o paciente não fique isolado.
  • Psicoterapia – uso do falar com o terapeuta para organizar pensamentos, afetos, comportamentos e diminuir alterações fisiológicas geradas pela psicopatologia.
  • Remédios – uso de químicos para diminuir alucinações e alterações comportamentais.
  • Acupuntura – utilizada para elevar o ânimo, diminuir estresse, depressão e ansiedade, melhorar a qualidade do funcionamento geral do paciente, aumentar nível de inteligência do esquizofrênico (conforme OMS).

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Acompanhamento Terapêutico & Terapia Cognitiva: conectando perspectivas clínicas

O Acompanhamento Terapêutico (AT) é uma forma de intervenção que busca utilizar o espaço de circulação do paciente (ex.: casa, cinema, praça, shopping, festa, hospital) para promover saúde, além de gerar outros efeitos importantes que vão além da clínica, por exemplo, reflexos políticos, sociais, comunitários, artísticos, arquitetônicos, etc. (SILVA, 2002).

Na sua relação com a Terapia Cognitiva (TC), o AT, enquanto clínica, tem os seguintes dez pressupostos básicos:
1. O meio para promoção de saúde pode ocorrer ao se agir sobre o modo como as pessoas pensam (atribuem significados) sobre si mesmas (eu/self), o contexto (pessoas, objetos, ambiente) e ao futuro (perspectiva vindoura).
2. A produção de significado (sistema cognitivo) influencia vários sistemas (ex.: comportamental, emocional, fisiológico, social, etc.).
3. Há influência recíproca entre o sistema cognitivo e os outros sistemas (conexão e interação).
4. Os significados têm implicações que são traduzidas em emoção, comportamento e funcionamento fisiológico (há especificidade do conteúdo cognitivo).
5. Os significados são construídos pela pessoa (conforme as suas singulares características). Os significados são corretos ou incorretos somente na relação com determinados contextos ou objetivos de vida de cada sujeito. Distorções cognitivas são pensamentos disfuncionais que podem apresentar erros no conteúdo cognitivo (significado), processamento cognitivo (elaboração de significado) ou em ambos. Se há desconforto no paciente e não há distorção cognitiva, há problemas concretos a resolver (ex.: doença incurável, desemprego). É freqüente encontrar casos de distorções somados a problemas concretos.
6. Os sujeitos são predispostos a fazer “distorções cognitivas” (“vulnerabilidades cognitivas”), que podem gerar, manter ou agravar suas patologias e demais problemas (ex.: educacionais, familiares, sociais, profissionais).
7. A patologia (além de poder resultar de alterações genéticas, fisiológicas, acidentes, etc.) também pode resultar de “distorções cognitivas” sobre o eu, o contexto e o futuro (“tríade cognitiva”). Cada manifestação clínica tem significados maladaptativos em conexão com os 3 elementos (eu + contexto + futuro). Por exemplo, os componentes da “tríade cognitiva”, na depressão, são interpretados negativamente (ex.: “eu, meu contexto e meu futuro são negativos”); já na ansiedade, o eu é tomado como inadequado, o contexto é tido como perigoso e o futuro como ruim; no caso da raiva e desordens paranóides, o eu é tido como maltratado e o mundo é visto como malévolo, etc.
8. Os significados cognitivos têm dois níveis: a) significado público e b) significado pessoal. O significado pessoal (“domínio pessoal”) são as generalizações que cada um de nós faz ao lidar com os fatos das nossas vidas. Ex.: um sujeito ao perceber que está anoitecendo (contexto), pode refletir que será assaltado (pensamento), ficar nervoso (afeto), passar a suar e sentir taquicardia (reações fisiológica) e sair correndo em busca de ajuda (comportamento).
9. Para o viés cognitivo há três níveis de cognição: a) nível automático (não-intencional); b) nível consciente; e c) nível metacognitivo, que gera análises adaptativas a partir de reflexões sobre pensamentos, comportamentos, reações fisiológicas na relação com o contexto. Todos os níveis de cognições são úteis ao processo clínico da Terapia Cognitiva e do Acompanhamento Terapêutico.
10. Os “esquemas” são redes estruturadas e inter-relacionadas de crenças (BECK, 1976) e não são fixos. O funcionamento psicológico não é adaptativo ou mal adaptativo “em si mesmo”. É apenas avaliando a relação entre as características pessoais e o contexto do paciente que se pode fazer o correto diagnóstico, elaboração do plano clínico, aplicação do tratamento e análise dos resultados terapêuticos (aferição da “valide ecológica” da TC e do AT).
Levando em consideração esse 10 pressupostos da Terapia Cognitiva (adaptados de BECK; ALFORD, 2000), digo que o acompanhante terapêutico (at) lida com o paciente mantendo atenção aos pensamentos, afetos, comportamentos e reações fisiológicas na relação com o contexto de vida do acompanhado e, partir dessa análise, elabora estratégias de intervenção.
Todo e qualquer tratamento utiliza suas ferramentas clínicas, seja ele qual for (ex.: Acupuntura, Farmacoterapia, Homeopatia, Biofeedback, Hipnose, etc.). As estratégias clínicas que podem ser utilizadas em AT, sob o viés da TC, são inúmeras (SILVA, 2012; CABALLO, 1996 e 2003; FESTINGER, 1975; RANGÉ, 2001; HAWTON & SALKOVSKIS, 1997; MCMULLIN, 2005), a título de exemplo, cito apenas o nome de algumas: “flecha descendente”, relaxamento muscular, psicoeducação, relaxamento respiratório, resolução de problemas, “projeção temporal”, criação de imagens mentais, distração, criação de dissonância, mudança de perspectiva, “gradiente de controle”, treinamento em habilidades sociais (THS), avaliação dos pensamentos disfuncionais, programação de atividades, “técnica da escada”, “estratégia das duas colunas”, etc.
O AT, sob o viés clínico cognitivista, é uma estratégia com visão psicobiossocial que busca auxiliar o paciente no processo de autoconhecimento para que o mesmo possa identificar pensamentos, comportamentos, reações fisiológicas e situações de sua vida que devem ser alteradas. Assim, não é suficiente “tornar consciente” o que ainda não está claro ao paciente; é importante ir muito além disso. O “saber” (o “conscientizar”), por si só, não resolver problemas (pode, inclusive, aumentar ansiedade e depressão), apesar de ser um “passo inicial” para saber por onde começar o percurso de busca de tratamento (resolução de problemas e promoção de saúde).
Se o problema está no pensar, é nele que o agente passará a utilizar suas ferramentas clínicas; se é algum problema concreto (ex.: câncer, acidente, traição conjugal, etc.) será sobre ele que a intervenção passará a agir, se forem dois (pensamento disfuncionais + problema concreto) ambos serão temas de tratamento e assim por diante com os outros vários sistemas.
Apesar de o rol de estratégias clínicas ser extremamente vasto, o plano de tratamento é sempre elaborado de forma singular pelo acompanhante/terapeuta no contato com o paciente em AT, pois cada paciente é único e os contextos são múltiplos e inusitados.
Enfim, todos os elementos importantes para cada paciente devem ser pautados tanto na Terapia Cognitiva quanto no Acompanhamento Terapêutico, inclusive, indo além da “queixa principal” do paciente para que os benefícios tenham “função social”, ou seja, com resultados positivos em menos tempo, com menos custo e menos sofrimento e, além disso, com repercussão positiva tanto no nível clínico quanto no ecológico.
Bibliografia:

  1. CABALLO, Vicente E. Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento. São Paulo: Santos, 1996.
  2. CABALLO, Vicente E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos. São Paulo: Santos, 2003.
  3. BECK, Aaron; ALFORD, Brad. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
  4. BECK, Aaron. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. 1976.
  5. FESTINGER, Leon. Teoria da Dissonância Cognitiva. Rio de Janeiro: Zahar, 1975.
  6. RANGÉ, Bernard. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.
  7. HAWTON, K., SALKOVSKIS, P. M. Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquiátricos: Um Guia Prático. São Paulo: Martins Fontes, 1997.
  8. MCMULLIN, Rian E. Manual de Técnicas em Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2005.
  9. SILVA, Alex Sandro Tavares da (org.). E-Book AT: Conexões clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do autor, 2012.  http://siteat.net
  10. SILVA, Alex Sandro Tavares da. Acompanhamento Terapêutico & Vontade de Poder: Por um “fazer andarilho” em Psicologia. Trabalho de Conclusão de Curso de Psicologia. Centro de Ciências da Saúde.Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). São Leopoldo, RS, Brasil. 2002.

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Diferenças entre alucinação e ilusão

Alucinação e ilusão são consideradas “formas de percepção” que comportam um “erro na leitura” da realidade compartilhada. São uma “identificação equivocada” se comparadas com o que o restante da população percebe como existindo naquele mesmo espaço.

A alucinação pode ser definida como uma percepção de um elemento que não existe na realidade (o “objeto alucinado” existe apenas no sistema sensorial de quem o identifica). Ou seja, o sujeito que alucina, por exemplo, pode ver uma pessoa em um lugar vazio.
Já a ilusão é um “erro de percepção” de um elemento que, de fato, existe, mas é interpretado de forma errada. Por exemplo, ao encontrar com um pedaço de tronco de árvore caído no chão o sujeito “vê” uma cobra e fica muito assustado; o sujeito sedento, perdido no deserto, pode ter a ilusão de ver água, quando, na verdade, há apenas um buraco no meio das dunas.
Do ponto de vista clínico, a alucinação merece muita atenção, pois há muitos transtornos que podem estar envolvidos na sua origem, inclusive doenças crônicas.
A alucinação pode ser gerada por vários fatores, por exemplo, uso de medicamentos, privação excessiva de sono, drogas, esquizofrenia, infecções que geram febre alta, etc.
CLASSIFICAÇÃO DAS ALUCINAÇÕES:

  • Alucinação auditiva: o sujeito escuta vozes (direcionadas ou não para si); escuta os seus pensamentos e/ou sons variados (ex.: grito, bater de portas).
  • Alucinação visual: é a percepção de um determinado elemento que, de fato, não existem no local onde ocorre a “visão alucinada”. O sujeito pode perceber objetos não definidos (ex.: chamas, raios, vultos, sombras) ou formas bem definidas (ex.: animais, pessoas, demônios). Esse tipo de alucinação é muito frequente nos pacientes esquizofrênicos. Nesse caso, o sujeito pode necessitar de tratamento com uso de Acupuntura, Psicoterapia, Acompanhamento Terapêutico, remédios, etc.
  • Alucinação tátil: é a ocorrência de uma alteração na leitura dos nossos receptores nervosos, gerando sensações diferenciadas (ex.: frio, calor, dor, pressão). Esse tipo de alucinação pode ocorrer em pacientes amputados, que passam a sentir um membro que não existe mais.
  • Alucinação olfativa: é a percepção de um aroma (agradável, neutro ou desagradável) de algo que não está presente no território do paciente.
  • Alucinação sinestésica: conexão entre percepções de domínios diferentes, e troca entre ambas (ex.: o paciente diz que vê a cor do som).
  • Alucinação cinestésica: é a sensação de que um órgão interno fixo (ex.: rim, pulmão, fígado) está movendo-se.

Por fim, é importante lembrar que há as chamadas “alucinações hipnagógicas” (que podem ocorrer no momento de iniciar o sono) e as “alucinações hipnopômpicas” (que podem manifestar-se logo ao despertar). Essas “alucinações” não são consideradas, por si só, indicativos de alguma doença; elas podem ocorrer em pessoas saudáveis.

“Cuidados paliativos”: Quando a cura não existe.

Um dos comentados “paradoxos” do momento aponta que o aparecimento de casos de câncer, das doenças crônicas e das patologias degenerativas vem crescendo juntamente com o aumento da expectativa de vida; se no início do século XX, em média, vivíamos 34 anos, hoje passamos dos 80 anos de idade, e isso, para alguns, causará grandes desconfortos pelo aparecimento de patologias incuráveis.

Apesar da grande quantidade de pesquisas na área da saúde, da invenção de novos tratamentos e da criação de “máquinas fantásticas” que auxiliam no diagnóstico… ainda há muitas doenças que não têm cura… e os pacientes passam a ter que utilizar terapêuticas que diminuam o seu nível de desconforto, na tentativa de aumentar, pelo menos, a sua qualidade de vida.
A “Organização Mundial de Saúde” (OMS) aponta que 50% dos futuros pacientes com câncer não serão curados. E mais, 80% dos portadores de câncer terão (na fase terminal da patologia) dores intensas e insuportáveis, além de ulcerações tumorais, vômitos, infecções, etc.
Foi a partir desses dados que muitos profissionais da saúde passaram a atuar com a chamada prática dos “Cuidados Paliativos”.
Para a OMS, “Cuidados Paliativos” é a assistência ativa e integral ao sujeito que possui uma patologia que não responde a “intervenção curativa”; nesse momento o objetivo do terapeuta  passa a ser a busca da qualidade de vida do paciente e dos seus entes queridos (cônjuges, familiares, amigos, etc.).
Na abordagem dos “Cuidados Paliativos” há uma busca constante da promoção do conforto através da diminuição da dor, do controle de sintomas, do suporte psicológico e emocional, apoio espiritual, social.
O objetivo principal do “Cuidado Paliativo” não é aumentar o tempo, mas sim a qualidade de vida, buscando dar maior tranqüilidade nessa difícil fase.
Há várias frentes de ação que atuam no viés dos “Cuidados Paliativos”, como, por exemplo, a Psicoterapia, a Farmacologia, a Acupuntura, a Assistência Social, a Filosofia, as religiões, etc.
O importante é que o paciente e seus entes queridos saibam que a vida pode ser digna, mesmo no seu “crucial momento final”… ou, quem sabe, na sua “fase de transição”.