Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O termo “transtorno do espectro autista” (“autism spectrum disorder” – ASD) é o atual nome apontado na nova versão do “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5 – 2013).

A nova classificação reflete um “consenso” de que os quatro distúrbios que eram separados nos manuais anteriores são, na verdade, uma única condição com diferentes níveis de gravidade de sintomas (leve, moderado e severo).

Destaque sobre a mudança entre o manual anterior e o DSM-5 é o fato do “transtorno do espectro autista” englobar o transtorno autista (autismo), o transtorno de Asperger, o transtorno desintegrativo da infância e o transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação.

O “transtorno do espectro autista” caracteriza-se por: 1) déficits na comunicação social e interação social e 2) restrição e repetição de comportamentos, interesses e atividades.

É importante destacar que há muitos críticos sobre as alterações ocorridas no novo manual. Peter Kinderman, chefe do Instituto de Psicologia da Universidade de Liverpool (Reino Unido) afirma que o DSM-5 reduz os limites de diagnóstico e com isso eleva o número de sujeitos tidos como doentes mentais (o normal torna-se patológico). Também Allen Frances, professor da Universidade de Duke (EUA), gera críticas negativas ao DSM-5 e aconselha os colegas a não adotarem a nova versão do manual, além de orientar os pacientes para que não aceitem diagnósticos com base em avaliações comportamentais breves.

Em opinião diversa, David J. Kupfer, chefe da equipe que revisou o DSM-5, diz que o novo livro estrutura melhor as desordens, pois contextualiza as manifestações, levando em consideração a idade, o gênero e as expectativas culturais. Além disso, caracteriza de formar mais interessantes os sintomas, apontando manifestação, duração e severidade.
A polêmica está gerada. O tema é atual e deve ser levado em consideração por todos, não apenas pelos profissionais da saúde (como psicólogos, acompanhantes terapêuticos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, etc.) e administrador dos sistemas de saúde (público e privado).

Lembro que em todo dia dois de junho comemora-se o “Dia Mundial de Conscientização do Autismo”.

Ademais, a Lei 12.764/12 institui a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”.

Por fim, conforme dados divulgados pela Organização das Nações Unidas (ONU) há cerca de 70 milhões de pessoas diagnosticadas com autismo no mundo. Será que esses números sofrerão alterações significativas com os novos critérios diagnósticos? Isso é bom ou ruim?

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Acompanhamento Terapêutico & Terapia Cognitiva: conectando perspectivas clínicas

O Acompanhamento Terapêutico (AT) é uma forma de intervenção que busca utilizar o espaço de circulação do paciente (ex.: casa, cinema, praça, shopping, festa, hospital) para promover saúde, além de gerar outros efeitos importantes que vão além da clínica, por exemplo, reflexos políticos, sociais, comunitários, artísticos, arquitetônicos, etc. (SILVA, 2002).

Na sua relação com a Terapia Cognitiva (TC), o AT, enquanto clínica, tem os seguintes dez pressupostos básicos:
1. O meio para promoção de saúde pode ocorrer ao se agir sobre o modo como as pessoas pensam (atribuem significados) sobre si mesmas (eu/self), o contexto (pessoas, objetos, ambiente) e ao futuro (perspectiva vindoura).
2. A produção de significado (sistema cognitivo) influencia vários sistemas (ex.: comportamental, emocional, fisiológico, social, etc.).
3. Há influência recíproca entre o sistema cognitivo e os outros sistemas (conexão e interação).
4. Os significados têm implicações que são traduzidas em emoção, comportamento e funcionamento fisiológico (há especificidade do conteúdo cognitivo).
5. Os significados são construídos pela pessoa (conforme as suas singulares características). Os significados são corretos ou incorretos somente na relação com determinados contextos ou objetivos de vida de cada sujeito. Distorções cognitivas são pensamentos disfuncionais que podem apresentar erros no conteúdo cognitivo (significado), processamento cognitivo (elaboração de significado) ou em ambos. Se há desconforto no paciente e não há distorção cognitiva, há problemas concretos a resolver (ex.: doença incurável, desemprego). É freqüente encontrar casos de distorções somados a problemas concretos.
6. Os sujeitos são predispostos a fazer “distorções cognitivas” (“vulnerabilidades cognitivas”), que podem gerar, manter ou agravar suas patologias e demais problemas (ex.: educacionais, familiares, sociais, profissionais).
7. A patologia (além de poder resultar de alterações genéticas, fisiológicas, acidentes, etc.) também pode resultar de “distorções cognitivas” sobre o eu, o contexto e o futuro (“tríade cognitiva”). Cada manifestação clínica tem significados maladaptativos em conexão com os 3 elementos (eu + contexto + futuro). Por exemplo, os componentes da “tríade cognitiva”, na depressão, são interpretados negativamente (ex.: “eu, meu contexto e meu futuro são negativos”); já na ansiedade, o eu é tomado como inadequado, o contexto é tido como perigoso e o futuro como ruim; no caso da raiva e desordens paranóides, o eu é tido como maltratado e o mundo é visto como malévolo, etc.
8. Os significados cognitivos têm dois níveis: a) significado público e b) significado pessoal. O significado pessoal (“domínio pessoal”) são as generalizações que cada um de nós faz ao lidar com os fatos das nossas vidas. Ex.: um sujeito ao perceber que está anoitecendo (contexto), pode refletir que será assaltado (pensamento), ficar nervoso (afeto), passar a suar e sentir taquicardia (reações fisiológica) e sair correndo em busca de ajuda (comportamento).
9. Para o viés cognitivo há três níveis de cognição: a) nível automático (não-intencional); b) nível consciente; e c) nível metacognitivo, que gera análises adaptativas a partir de reflexões sobre pensamentos, comportamentos, reações fisiológicas na relação com o contexto. Todos os níveis de cognições são úteis ao processo clínico da Terapia Cognitiva e do Acompanhamento Terapêutico.
10. Os “esquemas” são redes estruturadas e inter-relacionadas de crenças (BECK, 1976) e não são fixos. O funcionamento psicológico não é adaptativo ou mal adaptativo “em si mesmo”. É apenas avaliando a relação entre as características pessoais e o contexto do paciente que se pode fazer o correto diagnóstico, elaboração do plano clínico, aplicação do tratamento e análise dos resultados terapêuticos (aferição da “valide ecológica” da TC e do AT).
Levando em consideração esse 10 pressupostos da Terapia Cognitiva (adaptados de BECK; ALFORD, 2000), digo que o acompanhante terapêutico (at) lida com o paciente mantendo atenção aos pensamentos, afetos, comportamentos e reações fisiológicas na relação com o contexto de vida do acompanhado e, partir dessa análise, elabora estratégias de intervenção.
Todo e qualquer tratamento utiliza suas ferramentas clínicas, seja ele qual for (ex.: Acupuntura, Farmacoterapia, Homeopatia, Biofeedback, Hipnose, etc.). As estratégias clínicas que podem ser utilizadas em AT, sob o viés da TC, são inúmeras (SILVA, 2012; CABALLO, 1996 e 2003; FESTINGER, 1975; RANGÉ, 2001; HAWTON & SALKOVSKIS, 1997; MCMULLIN, 2005), a título de exemplo, cito apenas o nome de algumas: “flecha descendente”, relaxamento muscular, psicoeducação, relaxamento respiratório, resolução de problemas, “projeção temporal”, criação de imagens mentais, distração, criação de dissonância, mudança de perspectiva, “gradiente de controle”, treinamento em habilidades sociais (THS), avaliação dos pensamentos disfuncionais, programação de atividades, “técnica da escada”, “estratégia das duas colunas”, etc.
O AT, sob o viés clínico cognitivista, é uma estratégia com visão psicobiossocial que busca auxiliar o paciente no processo de autoconhecimento para que o mesmo possa identificar pensamentos, comportamentos, reações fisiológicas e situações de sua vida que devem ser alteradas. Assim, não é suficiente “tornar consciente” o que ainda não está claro ao paciente; é importante ir muito além disso. O “saber” (o “conscientizar”), por si só, não resolver problemas (pode, inclusive, aumentar ansiedade e depressão), apesar de ser um “passo inicial” para saber por onde começar o percurso de busca de tratamento (resolução de problemas e promoção de saúde).
Se o problema está no pensar, é nele que o agente passará a utilizar suas ferramentas clínicas; se é algum problema concreto (ex.: câncer, acidente, traição conjugal, etc.) será sobre ele que a intervenção passará a agir, se forem dois (pensamento disfuncionais + problema concreto) ambos serão temas de tratamento e assim por diante com os outros vários sistemas.
Apesar de o rol de estratégias clínicas ser extremamente vasto, o plano de tratamento é sempre elaborado de forma singular pelo acompanhante/terapeuta no contato com o paciente em AT, pois cada paciente é único e os contextos são múltiplos e inusitados.
Enfim, todos os elementos importantes para cada paciente devem ser pautados tanto na Terapia Cognitiva quanto no Acompanhamento Terapêutico, inclusive, indo além da “queixa principal” do paciente para que os benefícios tenham “função social”, ou seja, com resultados positivos em menos tempo, com menos custo e menos sofrimento e, além disso, com repercussão positiva tanto no nível clínico quanto no ecológico.
Bibliografia:

  1. CABALLO, Vicente E. Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento. São Paulo: Santos, 1996.
  2. CABALLO, Vicente E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos. São Paulo: Santos, 2003.
  3. BECK, Aaron; ALFORD, Brad. O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
  4. BECK, Aaron. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. 1976.
  5. FESTINGER, Leon. Teoria da Dissonância Cognitiva. Rio de Janeiro: Zahar, 1975.
  6. RANGÉ, Bernard. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.
  7. HAWTON, K., SALKOVSKIS, P. M. Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquiátricos: Um Guia Prático. São Paulo: Martins Fontes, 1997.
  8. MCMULLIN, Rian E. Manual de Técnicas em Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2005.
  9. SILVA, Alex Sandro Tavares da (org.). E-Book AT: Conexões clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do autor, 2012.  http://siteat.net
  10. SILVA, Alex Sandro Tavares da. Acompanhamento Terapêutico & Vontade de Poder: Por um “fazer andarilho” em Psicologia. Trabalho de Conclusão de Curso de Psicologia. Centro de Ciências da Saúde.Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). São Leopoldo, RS, Brasil. 2002.

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Diferenças entre alucinação e ilusão

Alucinação e ilusão são consideradas “formas de percepção” que comportam um “erro na leitura” da realidade compartilhada. São uma “identificação equivocada” se comparadas com o que o restante da população percebe como existindo naquele mesmo espaço.

A alucinação pode ser definida como uma percepção de um elemento que não existe na realidade (o “objeto alucinado” existe apenas no sistema sensorial de quem o identifica). Ou seja, o sujeito que alucina, por exemplo, pode ver uma pessoa em um lugar vazio.
Já a ilusão é um “erro de percepção” de um elemento que, de fato, existe, mas é interpretado de forma errada. Por exemplo, ao encontrar com um pedaço de tronco de árvore caído no chão o sujeito “vê” uma cobra e fica muito assustado; o sujeito sedento, perdido no deserto, pode ter a ilusão de ver água, quando, na verdade, há apenas um buraco no meio das dunas.
Do ponto de vista clínico, a alucinação merece muita atenção, pois há muitos transtornos que podem estar envolvidos na sua origem, inclusive doenças crônicas.
A alucinação pode ser gerada por vários fatores, por exemplo, uso de medicamentos, privação excessiva de sono, drogas, esquizofrenia, infecções que geram febre alta, etc.
CLASSIFICAÇÃO DAS ALUCINAÇÕES:

  • Alucinação auditiva: o sujeito escuta vozes (direcionadas ou não para si); escuta os seus pensamentos e/ou sons variados (ex.: grito, bater de portas).
  • Alucinação visual: é a percepção de um determinado elemento que, de fato, não existem no local onde ocorre a “visão alucinada”. O sujeito pode perceber objetos não definidos (ex.: chamas, raios, vultos, sombras) ou formas bem definidas (ex.: animais, pessoas, demônios). Esse tipo de alucinação é muito frequente nos pacientes esquizofrênicos. Nesse caso, o sujeito pode necessitar de tratamento com uso de Acupuntura, Psicoterapia, Acompanhamento Terapêutico, remédios, etc.
  • Alucinação tátil: é a ocorrência de uma alteração na leitura dos nossos receptores nervosos, gerando sensações diferenciadas (ex.: frio, calor, dor, pressão). Esse tipo de alucinação pode ocorrer em pacientes amputados, que passam a sentir um membro que não existe mais.
  • Alucinação olfativa: é a percepção de um aroma (agradável, neutro ou desagradável) de algo que não está presente no território do paciente.
  • Alucinação sinestésica: conexão entre percepções de domínios diferentes, e troca entre ambas (ex.: o paciente diz que vê a cor do som).
  • Alucinação cinestésica: é a sensação de que um órgão interno fixo (ex.: rim, pulmão, fígado) está movendo-se.

Por fim, é importante lembrar que há as chamadas “alucinações hipnagógicas” (que podem ocorrer no momento de iniciar o sono) e as “alucinações hipnopômpicas” (que podem manifestar-se logo ao despertar). Essas “alucinações” não são consideradas, por si só, indicativos de alguma doença; elas podem ocorrer em pessoas saudáveis.

“Cuidados paliativos”: Quando a cura não existe.

Um dos comentados “paradoxos” do momento aponta que o aparecimento de casos de câncer, das doenças crônicas e das patologias degenerativas vem crescendo juntamente com o aumento da expectativa de vida; se no início do século XX, em média, vivíamos 34 anos, hoje passamos dos 80 anos de idade, e isso, para alguns, causará grandes desconfortos pelo aparecimento de patologias incuráveis.

Apesar da grande quantidade de pesquisas na área da saúde, da invenção de novos tratamentos e da criação de “máquinas fantásticas” que auxiliam no diagnóstico… ainda há muitas doenças que não têm cura… e os pacientes passam a ter que utilizar terapêuticas que diminuam o seu nível de desconforto, na tentativa de aumentar, pelo menos, a sua qualidade de vida.
A “Organização Mundial de Saúde” (OMS) aponta que 50% dos futuros pacientes com câncer não serão curados. E mais, 80% dos portadores de câncer terão (na fase terminal da patologia) dores intensas e insuportáveis, além de ulcerações tumorais, vômitos, infecções, etc.
Foi a partir desses dados que muitos profissionais da saúde passaram a atuar com a chamada prática dos “Cuidados Paliativos”.
Para a OMS, “Cuidados Paliativos” é a assistência ativa e integral ao sujeito que possui uma patologia que não responde a “intervenção curativa”; nesse momento o objetivo do terapeuta  passa a ser a busca da qualidade de vida do paciente e dos seus entes queridos (cônjuges, familiares, amigos, etc.).
Na abordagem dos “Cuidados Paliativos” há uma busca constante da promoção do conforto através da diminuição da dor, do controle de sintomas, do suporte psicológico e emocional, apoio espiritual, social.
O objetivo principal do “Cuidado Paliativo” não é aumentar o tempo, mas sim a qualidade de vida, buscando dar maior tranqüilidade nessa difícil fase.
Há várias frentes de ação que atuam no viés dos “Cuidados Paliativos”, como, por exemplo, a Psicoterapia, a Farmacologia, a Acupuntura, a Assistência Social, a Filosofia, as religiões, etc.
O importante é que o paciente e seus entes queridos saibam que a vida pode ser digna, mesmo no seu “crucial momento final”… ou, quem sabe, na sua “fase de transição”.

Insônia: o grande mal noturno tem solução?

A insônia é um transtorno muito comum na nossa sociedade do excesso de estímulos, da falta de dinheiro, dos muitos gastos, das várias doenças, da cobrança por grandes e rápidos desempenhos (desumanos?).

Conforme pesquisa realizada no Brasil (com 22.518 pessoas) pela “Sociedade Brasileira de Neurofisiologia”, os gaúchos são os que mais têm problema com o dormir (alimentação noturna “pesada”, muito trabalho intelectual, pouco exercício físico, falta de períodos de relaxamento… poderiam ser os geradores do desconforto?).
Essa pesquisa indica que 45% dos brasileiros dormem mal, 32% demoram muito tempo para iniciar o sono e 52% das pessoas acordam cansadas.
Alguns sujeitos tentam compensar essa dificuldade dormindo muitas horas durante o dia, isso, na grande maioria das vezes, não resolve o problema e acaba prejudicando a execução dos estudos, trabalhos, contatos com outras pessoas.
O sono adequado seria aquele em que deitamos, adormecemos logo depois e acordamos apenas depois de 6-8 horas sentindo o efeito de um “sono reparador”, que nos deixa prontos para começar o dia com “as baterias recarregadas”… Este “sono adequado” mostra-se como um grande desafio (alguns sujeitos passam décadas sem conseguir essa média de horas e a qualidade de sono) e pensam que isso será assim para o resto de suas vidas. Vale lembrar que a insônia é classificada como crônica quando persiste por mais de três semanas.
Uma noite de sono mal dormida pode gerar problemas importantes, como, por exemplo, mau humor, irritação, estresse, problemas cognitivos, falta de atenção, acidentes, separações.
Foi apenas nos últimos anos que os profissionais da saúde passaram a dar mais atenção à insônia, que agora é tida como mais um dos itens que servem para avaliar a saúde dos pacientes, juntamente com alimentação, exercícios físicos, contatos sociais, lazer, etc.
Muitos terapeutas não consideram a insônia uma patologia em si, mas um sintoma de outras doenças como, por exemplo, depressão, apnéia, hipertensão, bruxismo, diabetes, ansiedade, síndrome de pernas inquietas, efeito colateral de medicamento, etc. Tratando-se essas alterações, em tese, acabaríamos com o “grande mal noturno”.
A insônia pode ser classificada em quatro tipos:

  1. Insônia primária sem patologia geradora (sonambulismo, pesadelos).
  2. Insônia gerada por doença psicológica (depressão, ansiedade, estresse situacional).
  3. Insônia gerada por doença física (dor, falta de ar).
  4. Insônia gerada por uso de drogas (anti-hipertensivos, hormônios, cocaína).

Aqui vão algumas dicas para tentar melhorar a qualidade do seu sono (sem tratamento):

  1. Mantenha os mesmos horários de início e término do sono.
  2. Durma sempre em local escuro e silencioso.
  3. Evite estímulos antes de dormir (álcool, drogas, exercícios, comidas calóricas, discussões, TV, rádio, internet).
  4. Não deixe o relógio na frente da cama.
  5. Deite na cama apenas quando sentir sono (antes disso faça atividades que vão deixando você gradualmente relaxado).
  6. Depois de estar deitado na sua cama, evite atividades (ex.: alimentação, leitura, trabalho, uso de computador, brigas), pois isso poderá gerar a “associação psicológica” de que a cama é lugar de tudo… menos de sono e repouso.

Um conselho que dou para os pacientes que ficam deitados sem dormir, rolando na cama, pensando nos problemas que devem resolver na manhã seguinte é: deixar no lado da cama um bloco de papel e uma caneta para registrar todos os problemas a resolver no dia seguinte (fazendo uma lista simples, apenas com o nome de cada problema). Esse ato gera no nosso “funcionamento psicológico” a segurança de que as coisas importantes não serão esquecidas e na manhã seguinte poderemos nos dedicar a encontrar os meios mais adequados de “resolução de problema”.
Se mesmo fazendo tudo isso você não conseguir dormir então é hora de buscar ajuda profissional.
Os tratamentos são os seguintes:

  1. Acupuntura – eficaz em 98% dos casos, conforme Organização Mundial da Saúde (OMS). Gera regularização dos níveis de neurotransmissores, levando ao bem estar físico, comportamental e psicológico.
  2. Psicoterapia Cognitiva – atua nas patologias, nos pensamentos, nos comportamentos e nas reações fisiológicas que geram a insônia. É mais eficaz que os remédios, conforme pesquisas da Universidade de Harvard (EUA).
  3. Remédios indutores do sono (podem causar dependência – uso apenas com indicação profissional muito criteriosa).
  4. Exercícios físicos – realizados durante o dia (musculação, corrida, natação, ginástica).
  5. Biofeedback – aparelhos utilizados por psicólogos clínicos que indicam como o corpo está tenso e auxiliam no relaxamento progressivo.
  6. Massagem – diminui a tensão muscular.
  7. Ioga – acalma com uso de movimentos, meditação e técnicas de respiração.
  8. Fitoterapia – plantas medicinais prescritas por profissional habilitado.

Lembre que a insônia é uma grande geradora de desconforto e pode ser um sintoma de alguma doença. Procure um profissional da saúde para realizar a correta avaliação do seu caso.
Como vimos, há uma série muito grande de medidas que você pode tomar na sua vida cotidiana para melhorar o seu sono, chegando ao ponto de acabar com a sua insônia. Se sozinho você não conseguir resolver o problema, lembre que existem várias terapêuticas com bons resultados científicos que podem auxiliar nesse processo.
De modo geral, pacientes que voltam a dormir percebem, em poucos dias, como a sua vida “muda de cor”, dizem: “agora parece que a realidade é outra… muito melhor”!!!
Desejo que você tenha uma boa noite de sono! (mais…)

Você acredita que isolamento cura doença psicológica?

Infelizmente, a internação em manicômios (os “famosos” hospícios) ainda é pensada como a primeira solução viável para determinados quadros de alteração psicológica (ex.: esquizofrenia paranóide), apesar das várias críticas publicadas em artigos científicos, lutas sociais por extinção e das leis nacionais e internacionais que falam da sua inadequação.
Há mais de quatro décadas temos alternativas importantes que podem auxiliar no processo terapêutico das alterações psicológicas, sem o uso dessa estratégia tão radical e geradora de estigma.
Além do uso da Psicoterapia (tratamento pela fala), da Psicofarmacologia (tratamento pela ingestão de remédios), da Acupuntura (tratamento por uso de estímulos sobre a pele), também temos várias outras formas importantes de promover saúde, como por exemplo, o uso do Acompanhamento Terapêutico (AT).
O AT é uma prática utilizada desde a década de 1960 em vários locais (EUA, Itália, Brasil, Argentina, Chile, etc.). Essa modalidade de tratamento usa o espaço de circulação do próprio paciente (rua, casa, escola, shopping, praças, etc.) para realizar: promoção da autonomia, do espaço de circulação, da capacidade criativa, da ressocialização, do processo de reflexão sobre si e os outros, da capacidade de higiene de si e do lar, da retomada do processo educacional, etc.
De forma geral, o Acompanhamento Terapêutico, no seu viés clínico, é utilizado de 2 a 3 vezes por semana, com saídas programas, com duração que varia de 1 a 3h. Essas “saídas programadas” são acompanhadas por profissional qualificado (geralmente formandos na área da saúde, com curso de capacitação na modalidade de Acompanhamento Terapêutico).
Muitos acompanhantes e pacientes dão relatos interessantes que vão no sentido de divulgar que os benefícios do Acompanhamento Terapêutico são sentidos desde a primeira sessão (aumento da auto-estima, da esperança, da criação de novos vínculos, etc.).
Assim, antes de pensar que “manicômio é a única solução”, leve em conta que o seu familiar/amigo pode contar com uma série de tratamentos mais eficazes, com resultados mais rápidos e com menos estigma que a clássica clausura da “casas dos loucos”.
Ou… você ainda acredita que a internação (isolamento) cura a doença psicológica?
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